B) Abordagem perioperatória do doente com elevada probabilidade de COVID 19 ou COVID 19 positivos.

Discutir risco / beneficio de cirurgia eletiva no contexto atual. Neste momento, todas as cirurgias consideradas eletivas serão adiadas.  

Em todas as outras situações, o risco / benefício deve ser ponderado, tendo em conta o pior outcome nos seguintes grupos de risco: doentes idosos, imunodeprimidos (não esquecer doentes sob corticoterapia), doentes diabéticos, com patologia cardíaca  ou respiratória.

Pré-operatório

Checklist para estratificação de risco:

– Confirmar junto do doente e  dos profissionais de saúde:

• Sem queixas (febre, tosse, dispneia, sintomatologia característica de infeção respiratória alta)
• Ausência de hx de contacto ou exposição com doentes suspeitos ou com COVID19
• Ausência de viagem nos últimos 15 dias para locais com elevada prevalência de COVID 19.

Intra-operatório 

– Preparação de sala:

• Equipamento de proteção individual (EPI) de acordo com o vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=5x6FS2_jRm8
• Necessidade de 2 elementos, sendo que um supervisiona  a colocação do EPI do outro.  (double-checking)
• A necessidade de supervisão estende-se até à retirada do equipamento .

Constituição de material de proteção individual

• Proteção de calçado universal
• Fato de proteção integral resistente a fluídos.
• Mascara FFP2
• Viseira
• Touca
• 2 pares de luvas

Sala de bloco previamente selecionada para estes casos
(a escolha deve ter em atenção os seguintes aspetos)

• Criação de um circuito próprio no bloco de “sujos” / “limpos”
• Minimização do percurso do doente no bloco operatório
• Sala com 2 entradas distintas
• Preparação da sala com todo material necessário à cirurgia (evitar saídas desnecessárias). Retirar todo o material que não seja necessário.
• Deve estar disponível um profissional no exterior da sala para a necessidade de fármacos / equipamento / realização de gasimetrias. Estes devem ser colocados num tabuleiro e deixados no exterior do sala, sem nunca haver contacto direto com esse profissional.
• Disponibilizar soluções alcoólicas tanto no exterior como no interior da sala

Proceder à desinfeção imediata das superfícies de passagem do doente. 

Aspectos específicos da anestesia

Equipamento relacionado com máquina de anestesia 

• Verificar a presença de filtro HEPA  de elevada eficiência  no ramo expiratório e filtro HME  no ramo inspiratório do circuito, junto ao doente.
• Trocar cal sodada , circuito respiratório e filtros no final de cada procedimento.
• Material de utilização de abordagem da via áerea , preferencialmente descartável.

Técnica locorregional – Técnica preferencial.   
O doente deve utilizar máscara durante o procedimento cirúrgico e recobro, mesmo que exista necessidade de oxigénio suplementar. A cânula nasal deve ser colocada por baixo da máscara facial.

Entubação e extubação 
idealmente em ambientes sem pressão positiva (momento crítico – manipulação da via aérea pelo risco de aerossolização ). Estes procedimentos devem ser efectuados com o menor número de profissionais no interior da sala.

Evitar dispositivos supra-glóticos ou ventilação não invasiva (CPAP/BIPAP)

Método preferencial para entubação / extubação

• Videolaringoscopia com lâminas descartáveis (mesmo em situação de VAD).
• Evitar fibroscopia e aerossolização de anestésicos locais.
• Na indução anestésica, evitar ventilação manual ou , se necessário, ventilação com baixo volume . Em caso de ventilação manual ,considerar ventilação a 4 mãos, com recurso ao enfermeiro de anestesia, para selagem mais eficaz.
• Só iniciar ventilação positiva, após confirmação de selagem efectiva do cuff. (medição da pressão do cuff)
• Após entubação, envolver o laringoscópio com a luva de forma a evitar aerossolização de material .
• Em acaso de necessidade de desconexão do circuito, clampar o tubo orotraqueal.
• Considerar extubação profunda se não for contra-indicada (menor dispersão de gotículas)
• Necessidade de equipamento de sistema de aspiração fechado
• Se técnica locorregional, o doente deve utilizar máscara durante o procedimento cirúrgico e recobro.

Pós-operatório 

• Recobro deve ser efetuado na sala com 2 elementos (não transportar para a UCPA).
• No final, retirar EPI na sala exceto máscara de FFP2. Esta deve ser retirada imediatamente após saída da sala, juntamente com o par de luvas ( colocadas no recipiente próprio ).
• Desinfeção das mãos com solução alcoólica no final do procedimento.
• Proceder a descontaminação de todas as superfícies, máquina de anestesia , cabos , monitores, teclados.
• Planeamento dos casos deve ter um intervalo de pelo menos uma hora .
• Em situações de confirmação COVID19 deve ser efectuada uma vaporização com peróxido de hidrogénio.  (descontaminação mais eficaz do bloco).
• Deve ser efectuado a registo dos profissionais envolvidos